Herhaalrecepten via internet – Apotheek W.F. van Heemskerck Duker – Hilversum

Apotheek W.F. van Heemskerck Duker

Kerkbrink 18 1211BX Hilversum Tel:035-6214141 Fax:035-6237362

Herhaalrecepten via internet

Om u van dienst te zijn, kunt u door het onderstaande formulier in te vullen uw herhaalrecept bestellen. Dit wordt zo spoedig mogelijk verwerkt. Gelieve aan te geven of het bezorgd moet worden of wordt afgehaald. Nieuwe originele recepten opsturen naar de apotheek of aan uw bezorger meegeven.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord